Endometrios

Framställningen av ämnet endometrios omfattar sju kapitel. Klicka på den kapitelrubrik, som är aktuell!
  Introduktion Kliniska manifestationer Diagnostik
  Behandling Infertilitet Extragenital endometrios


Introduktion

Allmänt
Endometriossjukdomen kan ge upphov till svår smärta. Den har beskrivits som en av de största plågor som kan drabba en fertil kvinna. – Men det behöver inte alltid vara så.

Förekomst av endometrios är också förknippad med svårighet att bli gravid. De här två faktorerna, smärta och barnlöshet, är de vanligaste orsakerna till den kontakt med sjukvården, som så småningom leder till utredning och diagnos.

Förekomst
Prevalensen av endometrios är svår att bedöma. Olika beräkningar har visat mycket varierande siffror för kvinnor i fertil ålder, 5 – 50%.

Ett problem vid beräkningar av prevalens är att endometrios många gånger förekommer i så lindrig grad att kvinnan inte har sökt vård ännu, eller att härdarna är i mikroskopisk form och därigenom undår upptäckt vid laparoscopi. Se bild av minimal och klassisk endometrios genom laparoscopet.

Dignosen kan endast ställas vid direkt inspektion och bör alltid konfirmeras med histologisk undersökning av vävnadsprov, taget genom laparoscopet eller i samband med laparotomi.

Det är mycket sannolikt att det förekommer ett mycket stort antal odiagnosticerade fall. Se "förekomst och vanlighet".

Definition
Endometrios definieras som förekomst av endometrieliknande vävnad lokaliserad utanför livmoderhålan, oftast i bukhinnan. Den består av körtlar i ett cellrikt stroma.

Endometrioscystor i äggstockarna (ovarierna) går under beteckningen endometriom.

Endometrios kallas ibland "endometriosis externa" för att särskilja den från "endometriosis interna" (endometrios i livmoderns muskelvägg), också benämnd adenomyos.

Predisponerande faktorer
Predisponerande faktorer för endometrios är fortfarande dåligt kartlagda. Betydelsen av ett välfungerande immunsystem börjar klarna. Rikliga, långdragna och/eller frekventa menstruationer, sen graviditetsdebut, få graviditeter och korta amningstider har sannolikt stor betydelse.

Det tycks finnas en familjär disposition för sjukdomen. Om man talar i termer av ärftlighet är denna uppenbarligen polygen och innefattar förmågan att bryta ned avstött endometrium. I familjer som uppvisar en ökad incidens är förändringarna oftast mer uttalade.

Patogenes
Implamtationsteorin är den numera mest accepterade teorin för endometriosens uppkomst. Enligt den teorin transporteras avstötta livmoderslemhinnefragment tillsammans med menstruationsblod via äggledarna i retrograd riktning till bäckenhålan och växer fast i bukhinnan. På grund av människans upprätta gång samlar sig de mesta fragmenten i bäckenets djupaste ficka, fossa Douglasi, där de växer fast och infiltrerar vävnaden mellan livmodertappen och ändtarmen.

Retrograd menstruation är ett mycket vanligt fenomen och förekommer hos de flesta kvinnor med öppna äggledare.

Immunologiska faktorer
Immunologiska faktorer har mer och mer uppmärksammats när det gäller endometriosens patogenes. En sannolik förklaring till att inte fler kvinnor med retrograd menstruation utvecklar endometrios är att de avstötta endometrie-fragmenten normalt bryts ned av makrofager och "natural killer cells" (NK-celler). Båda dessa celltyper finns – till och med i ökad omfattning – hos kvinnor med endometrios, men de är defekta och fullgör inte sin normala funktion.

Läs mera om cellerna i immunförsvaret.

Cellernas skyddsmekanismer
De olika cellerna i immunförsvaret bidrar på varierande sätt till att skydda kroppen. Framför allt sker det genom att de bildar skadliga (cytotoxiska) substanser (cytokiner).

Det finns starka indikationer på att NK-celler och Tc-lymfocyter (c står för cytotoxisk kapacitet) i peritonealvätskan utgör den första linjens försvar mot implantation av endometrieceller.

Makrofagerna, som är defekta hos kvinnor med endometrios och B-lymfocyterna, som bildar auto-antikroppar mot endometriet spelar också roll.

Hormonell reglering
Histologiskt liknar endometriosvävnaden endometriet i livmodern.

Endometriosvävnaden förändras cykliskt på samma sätt som endometriet i relation till variationer i koncentrationen av östrogen och progesteron.

Förändringarna sker dock inte alltid synkront med motsvarande förändringar i endometriet. Det gör att kvinnor med endometrios kan känna stark smärta även vid tidpunkter som inte sammanfaller med menstruation.

Gonadotropin-releasing hormones (GnRh) från hypotalamus stimulerar hypofysen att bilda gonadotropiner, follikelstimulerande (FSH) och luteiniserande (LH) hprmon. FSH och LH styr ägstockens produktion av östrogen och progesteron. Äggstockshormonen reglerar utvecklingen av livmoderslemhinnan.

Tidig inflammatorisk reaktion
Endometriefragment som implanterats i bukhinnan (ektopiskt endometrium) irriterar den omgivande vävnaden. En inflammatorisk reaktion uppstår. Den innebär ofta en lokalt ökad förekomst av makrofager.

En nybildning av blodkärl initieras av inflammationen. Blödningar ses och mängden peritonealvätska ökar.

Kronisk inflammatorisk reaktion
Med tiden bildas fibros runt endometrioshärden, som kapslas in. Fibrosen kan breda ut sig diffust kring endometriosen, som kapslas in. Därmed minskar blodförsörjningen och samtidigt möjligheten för hormoner att påverka endometriosvävnaden.

Infiltrativt växtsätt
Endometrios kan till skillnad från uterint endometrium växa infiltrativt in i omgivande vävnad utan respekt för vävnadsgränser.

Varierande former av endometrios
Under den initiala fasen av sjukdomen är endometriosvävnaden endast mikroskopiskt synlig. Trots detta kan den påverka miljön i omgivningen och ge symtom.

Endometrioshärdarna blöder, och det instängda blodet ger vävnaden en blå-röd färg. Så småningom bryts blodet ned till bl. a. hemosiderin. Härdarna blir då blå-bruna eller brun-svarta. Det är oftast först i det stadiet som diagnosen kan ställas - då är det fråga om klassisk endometrios.

Ovarialendometrios
Endometriom utvecklas endast i äggstockarna. De har en tjock fibrös kapsel, som är tapetserad med endometriosvävnad på insidan.

Endometriom är fyllda med en brun-svart vätska, och kallas på grund av detta ofta för chokladcysta. Ovarialendometrios kan vara svår att diagnosticera.

Omgivande vävnad
Den omgivande vävnaden har stor betydelse för endometriosens utseende och växtsätt. Orsaker till att livmoderslemhinna (endometrium) och endometrios utvecklas olika är skillnader i blodförsörjning, förekomst av tillväxtfaktorer och proteolytisk aktivitet, etc.

Hormonell påverkan
Hormonell påverkan är inte nödvändig för att endometriefragment skall kunna implanteras. Östrogenpåverkan är däremot helt nödvändig för att endometriosen skall växa, utvecklas och ge symtom.

Lokalisation
Endometrios kan förekomma var som helst i kroppen, den kan spridas genom lymfvägar och via blod. Endometrios i lungor är inte helt ovanligt.

De vanligaste områdena för endometrios är i lilla bäckenet, i fossa Douglasi, fossa vesico-uterina, fossae ovarii samt på och i ovarierna och sakro-uterinaligamenten.



Kliniska manifestationer

Kronisk sjukdom
Endometrios är en kronisk sjukdom. Den läker sällan ut spontant under den fertila perioden, men varierar i svårighetsgrad över tiden. Sjukdomsutvecklingens förlopp och hastighet varierar såväl mellan olika kvinnor som under olika faser av sjukdomen hos en och samma kvinna.

Spontan regress förekommer i enstaka fall och under vissa perioder, men på lång sikt är sjukdomen progressiv.

Växlande aggressivitet
Graden av endometriossjukdomens aggressiva växtsätt varierar.

Hos vissa kvinnor är endometriosvävnaden mycket känslig för hormoner, medan den hos andra kan vara helt oberoende av hormonell påverkan. Detta kan bl.a. bero på tillståndet hos steroid-receptorerna och på endometrios-cellernas tillgänglighet för cirkulerande hormon.

Sammanväxningar
Adherenser mellan bäckenprganen är vanliga vid endometrios. De uppkommer genom att blod kommer ut på peritonealytan, eller – som på bilden – på ovarialytan.

Adherens-stimulerande tillväxtfaktorer frisätts också från bl.a. aktiverade makrofager i peritonealvätskan.

Betydelsen av adherenser
Adherenserna kan vara täta och fasta. Detta leder till att organen i bäckenet fixeras i förhållande till varandra.

Sammanväxningarna orsakar smärta och de stör dessutom organfunktionen. Ägglossningen kan t.ex. störas, så också äggledarens fimbriefunktion och rörlighet. Tarmrörelserna kan störas och därmed tarmpassagen.

Symtombild
Symtomen vid endometrios är ofta diffusa och många patienter saknar de klassiska kardinalsymtomen, som är: dyspareuni, dysmenorré, diffusa bäckensmärtor och infertilitet.

Kvinnor med avancerade endometriosförändringar kan ha ringa eller inga bäckensmärtor. Andra med minimal, knappt synlig endometrios, kan ha uttalade besvär.

Dysmenorré
Det vanligaste symtomet vid endometrios är sekundär dysmenorré, d.v.s. den typ av menstruationssmärta som förvärras och blir mer uttalad först efter flera år med relativt smärtfria menstruationer.

Smärtan börjar ofta en eller några dagar efter blödningen.

Diffusa bäckensmärtor
Då sjukdomen varat en tid blir smärtorna mer utbredda i lilla bäckenet. De blir också mer kontinuerliga.

Den vanligaste smärtlokalisationen är bandformat nedtill i bäckenet med utstrålning till rygg och ben. Smärtan accentueras ofta vid kroppsrörelse.

Smärtan kan bl.a. betingas av att endometrios växer in i nerver eller att fibrosen rent mekaniskt stör afferenta nervtrådsförlopp.

Dyspareuni
Dyspareuni karakterisears bäst som en djup neuralgusk smärta, som ofta omöjliggör coitus.

Smärtan beror på förekomst av endometrioshärdar i vävnaden mellan fossa Douglasi och bakre vaginalfornix. Den kan också bero på att ovarierna genom sammanväxningar är nedbundna i fossa Douglasi.

Infertilitet
Endometrios bör finnas i åtanke när en kvinna söker för infertilitet. Cirka 60% av kvinnor med endometrios är subfertila.

Ur det omvända perspektivet kan sägas att i genomsnitt 20 – 25% av de kvinnor, som blivit laparoskoperade på grund av infertilitet, har endometrios.

Orsaker till infertilitet
Med uttalade sammanväxningar i lilla bäckenet är orsaken till infertilitet mekanisk.

Vid minimal endometrios är orsaken till infertilitet fortfarande okänd. Den kan dock bero på en ökad mängd cytotoxiska substanser. Dessa kan orsaka störningar i den mikromiljö där fertiliseringen äger rum.

Blödningsstörningar
Menstruationsrubbningar eller "olaga blödningar" inträffar hos nästan var fjärde kvinna med endometrios.

Orsaken till störning är ofta av rent organisk natur och beror på samtidig förekomst av adenomyos, myom, endometriom och adherenser kring äggstockarna. En ytterligare orsak kan vara ovariell dysfunktion på grund av den förändrade biokemiska miljön.

Övriga symtom
Ruptur av endometrioscysta eller torsion av adnex med endometriom kange akuta symtom.

Diffus bäckensmärta, defekationssmärta, smärta vid vattenkastning eller lågt sittande ryggsmärta kan utlösas av endometrioshärdar i rectum, urinblåsa eller bäckenperitoneum.

Differentialdiagnoser
Symtom, orsakade av endometrios, kan feltolkas som tecken på andra kirurgiska eller medicinska åkommor.

De vanligaste differentialdiagnoserna är är salpingit, urinvägsinfektion, myom, ovarialtumör, divertikulit, Mb Crohn, appendicit och uretärsten.

Sådan feltolkning leder till felaktigt behandlingsförslag och gör att många kvinnor med endometrios tvingas söka vård upprepade gånger, ofta akut, utan att få adekvat hjälp.

Orsaker till smärta
En vanlig orsak till den svåra smärtan är att är att endometrios växer in i sakrouterinligamenten, som inehåller rikligt med nervbanor från livmodern. Även peritoneum är mycket nervrik och smärtkänslig.

Smärtsamma kramper i livmodern orsakas sannolikt av den ökade frisättningen av prostaglandiner i lilla bäckenet.

Ytterligare orsaker är sammanväxningar och fibros i lilla bäckenet.

Fibros
Fibros orsakar stramhet i omgivande vävnader. Detta är särskilt vanligt i peritoneum och tarm. På grund av den rikliga innervationen blir smärta och ömhet särskilt uttalade vid beröring och rörelse.

Blödning i en endometrioshärd, omgiven av fibros, ökar trycket i vävnaden. Den tryckökningen kan orsaka smärta.

Prostaglandiner
Prostaglandiner påverkar uteruskontraktiliteten och har en central betydelse för uppkomsten av smärta vid endometrios. Att frisättningen av prostaglandiner är som störst innan endometriosen blir makroskopiskt synlig är en trolig orsak till diskrepensen mellan smärtintensitet och utbredningen av diagnosticerbara endomrtriosförändringar.

Symtomlöshet
Ett stort antal kvinnor med endometrios saknar symtom. De söker därför inte sjukvård för utredning och diagnostik.

Endometrios är på grund av detta med all säkerhet en betydligt vanligare sjukdom än vad officiell statistik anger.

Utbredning och smärta
Sambandet mellan sjukdomens utbredning i bäckenet och dess kliniska bild är oklart. Det föreligger ett anmärkningsvärt, nästan omvänt förhållande mellan sjukdomens utbredning och graden av smärta.

En minimal, knappt synlig endometrioshärd på bäckenväggen kan ge mer uttalade besvär och starkare smärtsa än strama, fibrösa adherenser mellan genitalorganen och tarmen, även när ett "bäckenblock" har bildats.

Mikroskopiska härdar
I den tidiga fasen av sjukdomen, då endometrioscellerna ännu ej är övertäckta med fibros, är de knappt synliga. Då kan produkter från endometriosvävnaden, såsom prostaglandiner och cytokiner, utan hinder blandas med peritonealvätskan och orsaka symtom.

Synliga former
Senare, när fibros börjat växa över och täcka endometriosvävnaden, blir blödning i härden inkapslad. Då avtar utsvämningen av prostaglandiner och cytokiner gradvis.

Det är oftast först i det här skedet som härdarna blir synliga. Först då kan sjukdomen lätt upptäckas vid laparoskopi eller operation.

Graviditet
Endometrios stimuleras av östrogen. Det gäller framför allt de tidiga stadierna, dock med en viss variation. Under graviditeten decidualiseras härdarna och de går ofta under på grund av den hormonella överstimuleringen.

Då endometriosen förändras under graviditeten uppluckras fibrsen. Tarmrupturer under graviditet och puerperium på grund av detta har rapporterats.

Amning

Under amningsperioden är kvinnans östrogennivåer låga. Risken för recidiv eller tillväxt av endometrios är då mycket liten. De kvinnor med endometrios, som lyckas bli gravida, bör rekommenderas att amma så länge som möjligt.

Klimakteriet

I klimakteriet avtar östrogenproduktionen, vilket innebär att endometrioshärdarna vanligtvis försvinner. I sällsynta fall (ca 2 – 3%) kan symtomen återkomma eller t.o.m. debuteras i klimakteriet. Sannolikt rör det sig då om endometrioshärdar som funnits premenopausalt och som fortsätter att växa långsamt efter menopaus.

Exogent tillfört östrogen kan stimulera post-menopausal endometriosväxt. Risken för recidiv har medfört att substitutionsbehandling med östrogen i sådana fall använts med viss tvekan. Risken är dock i praktiken mycket liten. Dessutom försvinner endometriosbesvären om substitutionsbehandlingen avbryts.

Malign omvandling

Endometriosvävnad har histologiskt en mer heterogen cellbild än vad man vanligen ser i uterint endometrium. Inslag av cellatypi är vanliga. Orsaken till detta är okänd.

Det är dock extremt ovanligt att endometriosvävnad genomgår en omvandling till malign tumör.

Recidiv

Under medicinsk behandling inaktiveras härdarna och blir vilande. Symtomen försvinner då oftast.

Efter varierande tid kan endometriosen emellertid åter aktiveras av kroppens egna hormon. Den kan då ånyo börja växa och ge symtom.

Även efter konservativ kirurgi kan endometriossjukdomen recidivera. Oavsett typ av behandling ligger recidivfrekvensen på cirka 15% inom tre år och 50% inom fem år.



Tillbaka till Introduktion

Tillbaka till Kliniska manifestationer


Frågor och kommentarer kan skickas med e-post här

Du kan själv välja om Du vill få svar på Naturmedels-Forum
eller med e-post direkt till Dig.