Fetma

Fetma, skall fetma hos äldre behandlas

	Fetma har kanske blivit ett allför omhuldat diskussionsämne under senare tid. Vad innebär fetma? Skall fetma hos äldre behandlas? Läs vad professor Stephan Rössner säger
"Det finns många orsaker till fetma" Bild ur ett kapitel om fetma av Med. dr Yvonne Linné	Stephan Rössner är professor vid överviktsenheten, Karolinska Sjukhuset, Stockholm. Nedan följer hans text.

Skall fetma hos äldre behandlas?
Sammanfattning:
Med allt fler äldre svenskar i samhället blir fetma på gamla dar ett tilltagande medicinskt problem.
Prevalensen är dock ofullständigt känd, fetmans risker i denna åldersgrupp är föga kartlagda, och det meningsfulla i terapiinsatser är inte dokumenterat.
I denna litteraturgenolmgång kommer kunskapsläget att behandlas, och behovet av framtida strategier att påtalas.

Allmänt
I den takt befolkningspyramiden förskjuts och allt fler individer uppnår högre åldrar kommer förfrågningar från såväl läkare, patienter som anhöriga med krav på viktreduktion för äldre individer. Eftersom basalomsättningen sjunker med någon procent per levnadsår från 20-årsåldern kan man fråga sig om det är rimligt och ändamålsenligt att ålägga äldre individer restriktioner som begränsar deras livskvalitet. Något stöd för att man skall behandla äldre med övervikt är svårt att finna i litteraturen. Frågan kommer dock uppenbarligen att bli alltmer aktuell, vilket har föranlett denna litteraturgenomgång.

Begreppet äldre
Begreppet "äldre" är ingalunda väl definierat i den vetenskapliga litteraturen. Engelska sökord som "old" eller "elderly" har inte en entydig innebörd. I en undersökning beskrevs "old age" som individer med en medelålder på 77 år, medan "obese older women" handlade om en grupp kvinnor med medelåldern 58 år. "Elderly Japanese men" är mellan 60 och 82 år gamla, "older adults" (bara det en märklig beteckning!) hade en medelålder på 68 år osv. Många svenska 58-åriga kvinnor skulle sannolikt bli upprörda över att klassificeras som "older women".

Body mass index (BMI)
Medel-BMI för män och kvinnor i svenska tvärsnittsstudier ökar kontinuerligt och stiger gradvis från 20 fram till 60–65-årsåldern för att sedan plana ut. Det finns flera förklaringar härtill: Högriskindivider med fetma avlider och finns därför inte med i den fortsatta uppföljningen. Muskelmassan minskar liksom mängden bundet vatten i vävnaden, vilket kan betyda att medelvikten går ner utan att fettmassan för den skull har påverkats. I longitudinella undersökningar från andra länder är mönstret mera sammansatt: I tex USA förblev äldre deltagare viktstabila, medan yngre fortsatte att gå upp i vikt. Medelålders och äldre finska män (medelålder vid studiens början var 53 år) gick i medeltal ner 2 kg över en 10-årsperiod. Några orsaker som man kunde peka på för dessa viktförändringar över tid stod egentligen inte att finna.

Andelen visceralt fett ökar
Med stigande ålder ökar andelen visceralt fett, och detta tycks vara ett mera tydligt fynd än BMI-utvecklingen över tid. När kvinnor kommer in i klimakteriet utvecklas en mera android fettfördelning, och de klassiska metabola riskfaktorer som ses hos kvinnor efter menopaus har kopplats till denna förändring. Studier har också visat att det viscerala fettet – mätt med midja/höft-kvot, sagittal diameter eller midjeomfång – var den fettdepå som var närmast kopplad till kardiovaskulär risk.

Hos en grupp finska kvinnor över 65 års ålder varierade mortaliteten föga med BMI-värdet, medan magerhet föreföll kunna öka risken för cancer. Övervikten påverkade inte heller överlevnadstiden, varken för kvinnor eller för män, hos en annan grupp finnar som efter 65 års ålder följdes i minst 10 år. Om man har uppnått hög ålder med sin övervikt tycks övervikten således inte innebära någon egentlig merrisk på gamla dar. Det är alltså viktigt att fastslå hur kroppsvikten har utvecklats fram till äldre dagar och inte bara utgå från ett givet BMI-värde i denna ålder för att bedöma risken.

Viktreduktion kan minska behovet av läkemedel
Finns det då någon anledning att utsätta äldre individer för viktreducerande program? Ovanstående genomgång ger ju knappast något belägg för att man kan påverka mortaliteten i väsentlig grad genom viktkontroll. Men det är tänkbart att viktreduktion kan vara av betydande värde för äldre individer av andra skäl:

Viktreduktion kan minska behovet av läkemedel för att kontrollera metabola konsekvenser av fetma, därmed kan tänkbara läkemedelsbieffekter och läkemedelskostnader minskas.

Mekaniska problem kopplade till fetma, som smärtor i viktbärande leder, sömnapné och andra andningsbesvär, kan minska.

Psykologiska aspekter och ökad självkänsla kan vara viktiga faktorer att påverka.

Det finns i litteraturen mycket lite data för att stöda uppfattningen att viktreduktion hos äldre är av värde. Schwartz har sammanfattat resultaten av försök med kostintervention: Befintliga undersökningar är små, och individer över 70 års ålder finns sällan med.

Viktreduktion på upp till 10 kg har uppnåtts; möjligen konserveras då mera "lean body mass" med viktnedgång i dessa ålderskategorier.

Midja/höft-kvoten förbättras, men någon selektiv minskning av det viscerala fettet kan inte påvisas.

Blodfetter och glykemisk kontroll förbättras något, men huvudsakligen i proportion till viktnedgången.

Det är dock väldokumenterat att blodtryck, diabetes och blodfettsstörningar påverkas gynnsamt av fysisk aktivitet även hos äldre, redan vid måttlig viktnedgång.

Klen dokumentation om läkemedel mot fetma till äldre
Är det rimligt att behandla överviktiga äldre med läkemedel mot fetma? De läkemedel vi idag har tillgång till har undersökts i studier, där man aktivt uteslutit äldre individer. I studier av orlistat (Xenical) och sibutramin (Reductil) har patienter i allmänhet en medelålder kring 44–65 år, och det är ovanligt att någon individ över 70 år över huvud taget inkluderats.

Man kan tycka att ett läkemedel som orlistat (Xenical) skulle vara särskilt gynnsamt för äldre individer, eftersom gastrointestinala biverkningar med förändrade avföringsvanor som följd av den ökade fettutsöndringen är en av medlets verkningsmekanismer. Förstoppning är ett vanligt problem hos många äldre, och orlistat skulle kunna vara ett lämpligt läkemedelsval i denna situation. Studier saknas dock. Om blodtrycket stiger med ålder torde sibutramin (Reductil) vara mindre aktuellt på grund av sin potentiellt tryckstegrande effekt. I Brays manual för behandling av fetma är alla terapeutiska alternativ sammanslagna för åldersgruppen över 51 år. Bray menar nämligen att vid denna ålder har alla som kommer att bli feta redan blivit det och att behandling därför är mera angelägen än prevention. I Brays manual förekommer inte några speciella förslag för äldre.

Fetmakirurgi tekniskt möjlig - men är det rimligt?
Är det då meningsfullt att behandla äldre feta med fetmakirurgi? Under senare år har kirurger blivit allmänt mer villiga att operera äldre individer, vilket möjligen speglar uppfattningen att det för denna kategori ändå kan vara av stort värde att uppnå den kraftfulla viktförändring som bariatrisk kirurgi i allmänhet medför. Det är svårt att tro att äldre individer med grav fetma kommer att bli aktuella i konkurrens om vårdresurser i länder med begränsade ekonomiska resurser. Att det är tekniskt möjligt att säkert operera dessa patienter har beskrivits; även patienter över 70 års ålder har kunnat opereras med framgång och utan fler komplikationer än i yngre åldersgrupper.

Ledproblem och hypertoni möjliga behandlingsindikationer
Finns det då andra skäl att över huvud taget överväga att behandla äldre individer med fetma? Vi kommer att få allt flera äldre, feta individer med problem från viktbärande leder. En undersökning från Wake Forest i USA av män och kvinnor över 60 års ålder och med BMI över 28 visade att den grupp som behandlades med kost och motion och som gick ner 8,5 kg uppvisade mera förbättringar i sina biomekaniska data än kontrollgruppen. I Honolulu Heart Program har man visat samband mellan fetma och högt blodtryck även i hög ålder, och man föreslår att det därför är meningsfullt att sänka BMI-värdet även hos äldre.

Möjlig strategisk beredskap
Våra behandlingsresultat är än så länge starkt otillräckliga, även vad gäller yngre individer med fetma. Det är dock uppenbart att vi måste skaffa oss en strategisk beredskap för att kunna prioritera resurserna när äldre feta individer kommer med krav om hjälp för sina viktproblem.

Det finns få vetenskapliga undersökningar av övervikt i denna åldersgrupp, och man bör akta sig för att ha förutfattade meningar och negativa attityder.

Gå till utskriftsvänlig sida här.

Studera referenslistan här.

Frågor och kommentarer kan skickas med e-post här.